(1) 歯科疾患の重症化予防に関する継続的な管理の実績（届出前1年間）
①周病安定期治療、歯周病重症化予防治療の算定回数：30回以上
②根面う蝕管理料、エナメル質初期う蝕管理料の算定回数：12回以上 (2) 歯科点数表の初診料の注1に規定する施設基準の届出をしていること (3) 口腔機能管理の実績（届出前1年間）
①歯科疾患管理料（口腔機能低下症又は口腔機能発達不全症の管理を行う場合に限る。）、歯科衛生実地指導料の口腔機能指導加算、小児口腔機能管理料、口腔機能管理料又は歯科口腔リハビリテーション料3の算定回数：12回以上 (4) 歯科訪問診療料の注15に規定する届出をしていること (5) 歯科訪問診療又は歯科訪問診療の依頼の実績（届出前1年間）
※次の①又は②のいずれかを満たしていること
①-1歯科訪問診療1、歯科訪問診療2又は歯科訪問診療3の算定回数:4回以上
①-2歯科訪問診療を在宅療養支援歯科診療所1若しくは在宅療養支援歯科診療所2
又は在宅療養支援歯科病院に依頼した回数：1回以上
①-1、①-2合わせて5回以上あること
②連携する歯科訪問診療を行う別の医療機関や地域の在宅医療の相談窓口があること (6) 他の保険医療機関との連携の実績（届出前1年間）
※次の①②合わせて5回以上あること
①診療情報提供料（Ⅰ）の算定回数：3回以上
②診療情報等連携共有料1又は2の算定回数：2回以上 (7) 歯科疾患の継続管理等に係る研修を受講していること
※歯科疾患（エナメル質初期う蝕管理、根面う蝕管理に関する内容を含むものであること。）
及び口腔機能の継続管理並びに高齢者・小児の心身の特性及び緊急時対応等を含むこと。 (8) 歯科医師又は歯科衛生士が配置されていること (9) 緊急時の連携保険医療機関があること (10) 迅速な歯科訪問診療が可能な体制があること (11) 当該地域における保険医療機関、介護・福祉施設等と連携していること
※次の①～⑫の連携状況のうち3つ以上に該当すること。
※⑦に記載した当該研修を受講した歯科医師でなくてはならない
①居宅療養管理指導の提供
②在宅歯科栄養サポートチーム等との連携
③初診料の注6、再診料の注4、歯科訪問診療料の注8の歯科診療特別対応加算1、2又は3を算定
④退院時共同指導料1、在宅歯科医療連携加算1若しくは2、小児在宅歯科医療連携加算1若しくは2、在宅歯科医療情報連携加算、退院前在宅療養指導管理料、在宅患者連携指導料又は在宅患者緊急時等カンファレンス料を算定
⑤地域ケア会議の出席
⑥在宅医療に関するサービス担当者会議等又は病院・診療所・介護保険施設等が実施する多職種連携に係る会議等の出席
⑦認知症対応力向上研修等、認知症に関する研修を受講
⑧在宅医療・介護等に関する研修の受講
⑨学校歯科医等に就任
⑩介護認定審査会の委員の経験
⑪過去一年間の福祉型障害児入所施設、医療型障害児入所施設、介護老人福祉施設又は介護老人保健施設における歯科健診への協力
⑫自治体が実施する歯科保健に係る事業への強力